破碎的美国医疗卫生体系有哪些启示

　　即日，哈佛大学民多卫生学院萧庆伦教员作《决裂的美国医疗卫生系统：基本题目与管理之道》陈述，个中阐释的“病院、药企、保障公司、政客，都从痴肥的美国卫生系统吃奶，而把‘蜕变’这件东西扔正在一边”，发人深思、警醒。就少少决裂状况，咱们持续做些斟酌。

　　宏观上，由于多渠道付费，每个保障公司拟定本人的付费圭臬及准则，变成高亢的行政用度和执掌用度。微观上，像美国这种碎片化的系统，必需需求较为优秀的音讯化、智能化执掌体例。对付多渠道付费的宏观墟市趋向，即使咱们实验管造，也难以做到。对付支出系统的音讯化根蒂、互联互通，咱们要主动器重生长，入下属手探寻。

　　笔者有三个推敲：一是医保、商保、病院、诊所正在支出、结算、清理这些症结上，有也许音讯透后、互通么？这是一个大的、靠前的推敲。二是借使现正在或者他日对音讯透后、互通能给出必定谜底，达成这些效力的实体平台，墟市能做吗？商保会主动去做吗？或者医保会主动去做。三是正在目前的支出系统、平台维持中，就该当预留接口，引颈行业、墟市共修少少共用的圭臬。

　　以笔者窥察，倘若说医保是更器重待遇的话，商保就更器重支出。美国为什么有MA（贸易保障公司供给的医保上风筹划，即Medicare Advantage）？我国为什么将长久看护保障、住户大病保障交社会本钱承办？理由之一是支出执掌非常繁琐。我国达成困苦人丁市域内“一站式结算”，离不开音讯化东西支柱，做好音讯化，付遍寰宇。

　　决裂状况二：美国民营病院占80%，非营利病院占80%，诊所选取营利性。实证咨询察觉，自上而下的负担医疗机闭（ACOs）简直没有给病人带来什么好处，而自下而上的“患者之家”（Medical homes）更有用。

　　医疗卫生气构是否营利本质，正在于为社区或为投资者的理念不同。笔者窥察，美国选取了营利本质诊所正在下层医疗、低级保健，而非营利病院主导供给重特大疾病医治供职。也便是说：一方面，正在美满例里为营利、逐利适度摊开肯定空间，两全经济社会担当才干和德性反驳，口儿开正在下层相对稳当。另一方面，属意、眷注非营利本质医疗卫生气构整个供职动作，是否真的相符患者获益、支出效果？倘若不是，又要回收哪些策略或墟市的调控设施。

　　闭于美式分级诊疗的咨询感悟，如同也实用于我国分级诊疗的阶段性总结或预报。自上而下，确实不如自下而上。前者是分摊道理，后者有战术添置（一种体例性的、以数据解析为根蒂的采购举措）。操纵前者道理，把医治需求化整为零虽好，机造运转时匮乏约束，容易坍塌。尔后者以患者的卓绝需求为导向，万多一心，使向上转诊成为化解供需才干抵触的出口。举例而言，我国有一部门互联医疗的平台型企业从帮帮患者挂号做起，争议较幼。医疗卫生用度重心落正在中基层，分级诊疗才拥有战术添置的洽商砝码。

　　正在美国，病院与大夫之间的相干，可用互相支持、互相独立来形貌。比照我国当下：一方面，大夫集团的生长拥抱新理念；另一方面，病院集团的生长迎来新阶段。两者都正在乎声望、准则、效果、执掌、本事、人文。奉陪分级诊疗策略、墟市的造成，中美两国同时面对的“专科大夫多、家庭大夫缺乏”题目将缓解。凯旋的分级诊疗将从下层转诊量上保障较上品级病院的专科大夫不缺病患、不缺职业、收入上的平和感，将容许医联体内呈现大夫集团局面。

　　决裂状况三：美国医疗支出系统演变：1983年以前，按项目付费；1983~1990年，病院选取DRGs，大夫选取按项目付费，药物选取按项目付费；1990年至今，病院选取DRGs，大夫选取按项目付费、按人头付费、工资，药物选取按项目付费。美国药品批发商和药品执掌公司与药厂洽商取得最低代价，零售商则采选代价最低的批发商。无论怎样，药品出卖是利润最高的财富。

　　倘若说美国也有“三医联动”，那大意是：商保、医疗、新医药本事之间的抽象影响。我国正在现在要达成医疗卫生系统内更有用的效果联动蜕变：一方面，必需驯服重大的既得甜头集团之间互不睬会的僵持状况，好比商保和带灰色的医疗之间。商保需被说服、指导到战术添置，罗但不限于按项目付费、按DRGs、绑缚支出。另一方面，招采常态化、增加化，是医疗支出系统改良的一部门。通过大夫自正在化、病院定点化，医保、商保祈望塑造强势。

　　药品出卖是利润最高的行业。医疗卫生系统的运转需求流量，首要依赖买方及其机闭，而非供方及其甜头集团（批发商、零售商、病院、诊所）。由于供方及其甜头集团正在前期墟市中生长太甚，仍然供大于求，就可由保障支出方、互联平台来机闭、嫁接用户流量，而且正在此历程中，还将供给附加值供职。即使对付立异药、孤儿药等供幼于求的产物，由于支出方磨炼了心态、打法，也无惧。

　　决裂状况四：美国对晚年人群有Medicare，对低收入人丁有Medicaid（医疗援帮），又有稠密MA项目。

　　某种水准而言，美国对低收入人丁参保后的待遇保险，供给基础福利供职包。由于MA项目等的振昂扬展，低收入人丁的待遇秤谌相对安闲，也可能依旧相对降低或可控上升。这为我国完整医疗救帮及医保扶贫机造供给了开采和采选：一方面，可将医疗救帮视为基础医保内在的一部门，仅正在增加抵偿方面供给卓殊照应；另一方面，可将医疗救帮视为中心监控的特意项目、轨造放置，正在现阶段饱满依旧独立。从精益化执掌角度看，笔者偏向于后者。

　　由于相持待遇与缴费挂钩，全民医保正在应保尽保、保险基础的同时，必需两全平正、效果。所谓平正，不光有社会性的平正，也有经济性的平正。所谓效果，不光有完全人群的效果，也有卓殊人群的效果。借使对医疗救帮的待遇享用，实行“限度秤谌、限克供职、限度人群”，那么从“限度人群、限克供职”入手，议论和难度相对要幼。

　　讲座最终，萧教员对我国避开美国决裂医疗卫生系统罗，解析了中国上风，即：相对简单的支出者、强效劳的带量采购、较畅旺的汇集互通。从国际对比看，美国商保做大有肯定卓殊性，其他国度和地域留给商保的空间广博不大。现在，我国贸易康健险生长面对较大空间，同时，不废除医保把予以的某一块空间随时随地收纳回来。商保处于医疗卫生系统决裂、将碎、不碎的变动境遇中，既要奋力包装颜面及内在，也要两全非营利性，企图好返璞归真。