商业医疗保险中的逆选择是指投保人所做出的与保险公司相反的选择，即健康状况较差的投保人更加愿意购买商业医疗保险。商业医疗保险中的道德风险是指投保人、医疗机构或其他有关人员不诚实、不正直、不负责任的行为或企图，故意使风险事故发生，以致造成损失结果或风险事故发生后故意扩大损失程度，从而给保险人带来损失。道德风险可分为事前道德风险和事后道德风险。前者是指被保险人在购买保险后不再注重疾病的预防，进而导致疾病发生的概率增大。本文所说的道德风险主要是指事后道德风险，即被保险人在疾病发生后的过度消费和医疗机构的诱导需求。
一、逆选择和道德风险的表现及成因
（一）逆选择的表现及成因
商业医疗保险中的逆选择主要表现为健康状况差的人更愿意购买保险，其产生的根本原因在于投保人与保险公司之间的信息不对称。
由于投保人比保险公司更加清楚自己的健康状况，因此，保险公司在无法准确区分投保人的风险状况的情况下，只能根据投保人的平均健康状况确定保险费率，而身体健康状况较好的投保人认为保险费率偏高，于是一部分健康状况较好的投保人退出商业医疗保险市场，由于风险集合中高风险标的的比例上升，导致医疗保险赔付率上升，保险公司只有提高保险费率，这又会导致一部分健康状况稍好的投保人退出商业医疗保险市场，于是，保险公司继续提高保险费率……如此的恶性循环将导致保险公司希望承保的低风险的客户不投保，而高风险的客户仍旧会在保险赔款和保费之间所存在的较大的差额利益的驱动下，隐匿自己真实的健康信息投保，主要表现为投保人在投保时隐瞒病史或者带病投保。在我国的商业医疗保险中，除了信息不对称以外，以下的一些因素也加剧了投保人的逆选择的产生。
- 一是保险意识存在偏差。在我国，人们的保险意识还比较薄弱，而且对保险的认识也不正确。除了强制保险以外，大部分人不会主动购买保险，即使购买了保险的人，也认为如果自己没有因保险事故的发生而获得赔偿，那么保险就买亏了。于是，只有健康状况较差的人才会愿意购买商业医疗保险。
- 二是核保不完善。核保是防范投保人逆选择的关口，而目前我国保险公司的基层往往缺少具有医疗知识和保险知识的专业核保人员，而且某些医院和医生不负责任，投保人的体检变成走形式。因此，核保质量无法得到保证。
- 三是保险行业缺乏信息共享。目前，各家保险公司并未共享投保人的相关信息，这不仅增加了保险公司不必要的核保成本的支出，还是造成保险公司赔付率居高不下的重要原因之一。在缺乏保险行业的信息共享平台的情况下，曾经因为索赔次数过多，或者索赔金额过高，又或者因为欺诈等原因而被某家保险公司拒绝续保的投保人，仍然可以隐瞒相关信息到其它保险公司投保。
- 四是相关法律条款增加了投保人逆选择发生的可能性。比如新《保险法》引入了“不可抗辩条款”，在防止保险公司滥用合同解除权，有效保护被保险人长期利益的同时，也降低了投保人带病投保和隐瞒病史的成本，使得投保人逆选择发生的可能性增加。
（二）道德风险的表现及成因
商业医疗保险的道德风险主要表现为被保险人在疾病发生后的过度消费。大多数人认为越昂贵的疾病治疗方案的治疗效果越好，因此拥有医疗保险的患者，通常会选择更加昂贵的治疗方案。被保险人之所以出现过度消费，最主要的原因是被保险人与保险公司之间存在信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握更多信息，而保险公司仅仅能够观测到被保险人就医行为的结果，即最终的医疗费用单据，而无法观测到整个就医过程，所以保险公司很难对医疗服务的合理性做出准确的判断。而保险公司对被保险人防灾防损动机激励不足，以及被保险人就医成本较低，也是导致我国商业医疗保险中被保险人过度消费的重要原因。
二、逆选择的防范对策
保险公司防范投保人的逆选择的思路主要有两条：一是尽量收集与投保人风险状况相关的信息，以便对投保人的风险状况进行更加确切的分类；二是尽可能扩大风险集合，使风险集合中高风险人群和低风险人群的分布尽量均匀。
（一）加强核保
针对我国保险公司的基层缺少具有医疗知识和保险知识的专业核保人员，某些医院和医生对投保人的体检工作敷衍了事的现状，保险公司必须努力加强核保，增加对投保人的风险状况的了解，防范投保人的逆选择。
核保分为外勤核保和医务核保。所以，加强核保需要从这两个方面入手。
- 外勤核保是指业务员对投保人进行风险审核的过程，是防范投保人逆选择的第一道关口，有效的外勤核保需要高素质的业务员来完成。保险公司必须加强对业务员的培训。一方面，保险公司可以加强对在职的业务员的业务培训，以提高业务员的业务素质，保证业务员能够引导投保人真实、准确地填写投保单，以便更好地反映投保人的风险状况。另一方面，保险公司可以与某些学校签订定向培养的协议，要求学校培养具有医疗知识和保险知识的专业的医疗保险核保人员，以应对日益复杂的核保工作。
- 医务核保是由体检医师按照医学的观点对被保险人的健康状况做出判断而进行的风险选择过程。为了使医务核保的结果更加及时和真实，也为了使投保人参加体检更加方便，保险公司可以设立自己的体检机构，或者与医疗机构签订定点体检的协议，将该医疗机构作为保险公司的定点体检机构。
加强核保已经成为公认的防范投保人逆选择的有效途径。此外，有效的核保也是保险费率公平合理的原则得以实现的必要条件。然而，核保的成本却较高，核保的成本问题在很大程度上限制了保险公司对投保人进行全面深入的核保。因此，在核保成本的约束下，核保并非越严格越好。
（二）设计具有自选择约束特征的保险合同
具有自选择约束特征的保险合同在一定程度上能够帮助保险公司对投保人的风险状况进行筛选和分类。
保险公司可以向投保人提供保险费率和赔偿情况不同的两种保单以使的投保人通过自选择反映自己的风险状况。其中一种保单的保险费率较高，免赔额较低或赔偿限额较高；另一种保单的保险费率较低，免赔额较高或赔偿限额较低。在投保人行为符合理性假设的情况下，风险较高的投保人会选择前一种保单，而风险较低的投保人会选择后者。因此，可以考虑让保险公司根据自身情况制定具有自选择约束特征的保险合同，经向监管机关备案后使用。
从理论上看，根据投保人自己对保单的选择情况，保险公司能够大致推测出投保人的风险状况。然而，在现实中，投保人的行为并不一定符合理性假设，保险公司通过向投保人提供不同的保险合同以区分投保人的风险状况的做法，在实务中可能存在一定的局限性。
因此，保险公司可以将具有自选择约束特征的保单作为区分投保人风险状况的辅助方法。
此外，商业医疗保险合同都应该规定一个等待期，以防范投保人的逆选择。
（三）积极发展团体医疗保险业务
团体保险的承保条件要求参保的团体是由于非保险的原因集合而成的团体，并且必须达到一定的参保人数和参保比例，于是，团体保险的风险集合中既包括了高风险的投保人，又包括了低风险的投保人，并且分布比较均匀，因此，团体保险可以有效地防范投保人的逆选择。
团体医疗保险不但是防范投保人逆选择的有效途径，而且能够给保险公司和投保人双方带来好处。对保险公司来说，团体保险可以帮助保险公司充分发挥规模经济的优势，快速增加市场份额。对投保人而言，因为团体保险手续简单，免于体检，团体保险中每个投保人分摊的管理成本和销售成本都较低，所以，团体参保时的保险费率明显低于个人参保时的保险费率，由此为投保人带来了实惠。保险公司应该加大团体医疗保险的宣传力度，主动与满足团体医疗保险承保条件的团体沟通，逐步扩大团体医疗保险业务在公司的医疗保险业务中所占的比重。
（四）加强商业医疗保险与社会医疗保险的合作
社会保险中的政府强制力能够聚集大量的保险标的，使风险集合中的风险分布比较均匀。商业医疗保险应该加强与社会医疗保险的合作，利用社会医疗保险中的政府强制力，防范投保人的逆选择。我国的商业医疗保险与社会医疗保险在现阶段的主要的合作方式是，保险公司经办与社会基本医疗保险相配套的补充医疗保险服务。目前，此方式在我国的试点已经取得了一定的成功。商业医疗保险与社会医疗保险的合作在我国具有可行性。商业医疗保险与社会医疗保险的合作不但可以减轻投保人的逆选择，而且使得投保人，政府和商业保险公司实现“共赢”。
三、道德风险的防范对策
保险公司只有通过制定医疗费用分担条款，提高被保险人的就医成本，以及利用被保险人的声誉机制，激励被保险人防灾防损的动机，才能更好地防范被保险人的道德风险。
- 制定医疗费用分担条款
在不存在医疗服务费用共担机制的情况下，被保险人认为自己接受医疗服务的成本为零，极易产生过度使用医疗服务的动机。只有当自己需要承担一部分医疗费用时，被保险人才可能具有控制医疗费用的动机。保险合同中的医疗费用分担条款就发挥了激励被保险人控制医疗费用的作用。
由此可见，让被保险人分担一部分医疗费用，是防范被保险人道德风险的有效途径。而当前的商业医疗保险合同中一般都存在费用分担条款。当然，被保险人承担的医疗费用的比例也不是越高越好。当被保险人承担的比例过高时，商业医疗保险就不能提供充足的保障，商业医疗保险产品也将失去吸引力。
- 建立被保险人的声誉机制
由于保险公司缺乏对被保险人防灾防损的动机的激励，被保险人不会主动控制就医成本，在医生的诱导下极易过度使用医疗服务。因此，保险公司应该建立被保险人的声誉机制，敦促被保险人积极控制医疗费用的支出。
在商业医疗保险中，保险公司可以根据被保险人上一年度的索赔情况确定下一年的保险费率。如果被保险人在上一年度的索赔次数较少，索赔金额较低，甚至没有任何索赔，那么保险公司就可以在保费上向这种“声誉较好”的被保险人提供适当的优惠。反之，保险公司可以对“声誉较差”的被保险人提高保费，附加承保条件，甚至拒绝承保。被保险人为了享受“良好声誉”带来的优惠，就可能积极采取各种预防措施，并主动控制医疗费用的支出。
被保险人的声誉机制在一定程度上可以防范被保险人的道德风险。然而，被保险人的声誉机制在实际的建立过程中也存在许多阻碍。首先，该机制的建立需要以被保险人的健康信息和信用记录为基础。前者依赖于完善的医疗信息系统的建立，后者的获取有待于国家征信体系的发展。其次，保险公司根据被保险人的声誉所提供的费率优惠的尺度也不易把握。只有拥有大量的数据资料和先进的精算技术，保险公司才能制定出恰当的奖惩制度。
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